Submissão Pedidos DAC

Assunto*

Deverá selecionar o assunto que melhor se adequa ao seu pedido.

Tipo de Utilizador*

Deverá preencher de acordo com o tipo de utilizador responsável pelo preenchimento do formulário

Tem Acesso ao Pic Web?*

Por favor vá directamente ao Pic Web.

Seguradora

Deverá consultar em baixo a secção Documentação a Anexar, efetuar o download do respetivo formulário Pedido de Informação Clínica, preencher o mesmo e só posteriormente avançar com a submissão do pedido. Caso disponha do formulário preenchido, poderá avançar com a submissão do mesmo.

Dados do Segurado

Nome*

N.º Cartão do Seguro de Saúde/plano de benefícios*

E-mail*

No caso de pretender adicionar vários endereços de e-mail, os mesmos deverão estar separados por uma vírgula.

E-Mail

No caso de pretender adicionar vários endereços de e-mail, os mesmos deverão estar separados por uma vírgula.

Telefone*

Telefone

Dados do Prestador

Designação Social*

Identificação (NIF/Cédula)*

Morada

E-Mail*

No caso de pretender adicionar vários endereços de E-mail, os mesmos deverão estar separados por ponto e vírgula.

Dados do Processo

No campo Data de Ocorrência deverá indicar a data de realização do procedimento.

N.º de Serviço/Processo

Data de Ocorrência*

Documentação a Anexar

Para anexar nova documentação deverá clicar em "Anexar"

Deverá efetuar o download do respetivo formulário de informação clínica, através do botão Download de Formulários, preencher o mesmo e anexar ao pedido, escolhendo a tipificação do documento "Pedidos de Informação Clínica".

Se resposta ao pedido de informação adicional estiver relacionada com descrição de acidente, deverá efetuar o download do formulário de descrição de acidente, através do botão Download de Formulários, preencher o mesmo e anexar ao pedido, escolhendo a tipificação do documento "Formulário Descrição de Acidente"

Formulário Descrição Acidente

Formulário Descrição Acidente

Formulário Descrição Acidente

Pedidos de Informação Clínica*